روش ها و فنون مشاوره تألیف دکتر شفیع آبادی:
فنون مشاوره
مجموعه قوانین نظری و عملی شیوههای انجام مشاوره به طور موفقیتآمیز را در بر میگیرد. مشاور لازم است با فنون مشاوره آشنایی داشته باشد. برای اینکه مشاور لازم است بداند جلسه مشاوره را چگونه باید آغاز کند، چگونه جلسه مشاوره را استمرار ببخشد و چگونه آنرا خاتمه دهد. نحوه اجرای فنون مشاوره بستگی به دیدگاه مشاور در مورد ماهیت انسان دارد. البته لازم است اشاره شود ما به عنوان مشاور نباید بطور کورکورانه از فنونی که در خارج ابداع میشوند تبعیت کنیم. بلکه لازم است در هنگام اجرا آنها را با تیپ شخصیتی خود هماهنگ سازیم. بعنوان مثال وقتی میخواهیم از فن صندلی داغ استفاده کنیم لازم است اجرای فن صندلی داغ را با دیدگاه و طرز فکر خود در مورد انسان هماهنگ سازیم. بعنوان مثال اگر معتقدیم تحت هیچ شرایطی نباید به انسان بیاحترامی شود بنابر این فن صندلی داغ نیز لازم است بگونهای اجرا شود که هیچ نوع بیاحترامی نسبت به انسان صورت نگیرد.
گوش کردن
بین شنیدن و گوش کردن تفاوت وجود دارد. به گفته پروفسور جان دریکفورد شنیدن کلمهای است که برای توصیف آن بخش از فرایندهای حسی بکار میرود که از طریق آن، تحریکهای شنیداری توسط ساختار گوش دریافت شده و به مغز منتقل میشود. امّا از سوی دیگر، گوش کردن به فعالیت روان شناختی پیچیدهتری اشاره دارد که درک و تعبیر و تفسیر اهمیت یک تجربه حسی را شامل میشود. به عبارت دیگر، من میتوانم صحبتهای فرد دیگر را بشنوم بدون اینکه واقعاً به او گوش دهم. نوجوانی در این زمینه میگفت: « دوستانم به آنچه میگویم گوش میدهند امّا والدینم، صحبت مرا فقط میشنوند.»
گوش دادن مهمترین فنی است که مشاور باید در مشاوره بکار بندد. ایجاد ارتباط بین مراجع و مشاور هسته اصلی مشاوره محسوب میشود. محدودیت پیام کلامی در اینست که برخی احساسات و عواطف انسان به صراحت در قالب کلمات قابل بیان نیستند.
گوش دادن دارای مهارتهایی به شرح زیر است:
مهارتهای توجه
حالت درگیر بودن
تحرک جسمانی مناسب
تماس چشمی
محیط غیر مزاحم
مهارتهای پیگیری
تشویقهای کوتاه
سؤالهای کم
سکوت توجه آمیز
مهارتهای انعکاسی
توضیح
انعکاس احساسات
انعکاس معانی
انعکاس تلخیص
مهارتهای توجه
توجه کردن به معنای اختصاص توجه جسمی به فرد دیگر است. گاهی اوقات توجه کردن را اینگونه تعریف میکنند: توجه به معنای گوش کردن با تمام بدن میباشد. توجه کردن، ارتباطی غیر کلامی است که نشان میدهد شما به فرد در حال صحبت، دقیقآ گوش میدهید. مهارتهای توجه کردن شامل حالت درگیر بودن، تحرک جسمانی مناسب، تماس چشمی و محیط غیر مزاحم است.
اثرات توجه و عدم توجه
توجه اثربخش، کارایی بسیار زیادی در روابط بشری دارد. توجه کردن، به طرف مقابل نشان میدهد که شما به او و صحبتهایش علاقمندید، به همان نسبت که توجه نکردن مانع صحبت گوینده میشود این مهارت، بیان مهمترین موضوعات موجود در ذهن و قلب او را تسهیل میکند. صحبت با شخصی که با دقت کامل و فقط به خاطر شما در برابرتان ایستاده است تجربهای بسیار گرانبهاست.
1ـ حالت درگیر بودن: چونکه زبان تن، اغلب با صدایی رساتر از واژهها صحبت میکند «حالت درگیر بودن» برای گوش کردن اهمیتی بسزا دارد. ارتباط هنگامی ترویج میشود که شنونده با بدنی مایل به جلو، در فاصلهای مناسب، رو در روی طرف مقابل قرار گیرد و با وضعیتی گرم و پذیرا، هشیاری همراه با آرامش خود را با او انتقال دهد. خم شدن به سمت گوینده، در مقایسه با تکیه کردن به عقب یا لم دادن بر روی مبل، انرژی و توجه بیشتری را انتقال میدهد.
2ـ تحرک جسمانی مناسب :حرکت مناسب بدن، برای خوب گوش کردن ضروریست. آقای فرانکلین ارنست در کتاب خود مینویسد «گوش کردن، حرکت کردن است، گوش کردن، حرکت داده شدن توسط شخص گوینده است. به صورت جسمی یا روانی فرد بیتحرکی را که به گوینده خیره شده است میتوان به شکلی معتبر، به عنوان شخصی ارزیابی کرد که گوش نمیدهد. هنگامی که حرکت قابل مشاهده فرد کاهش یافته است و میزان پلک زدن چشمش به کمتر از یکبار در شش ثانیه افت کرده است، گوش کردن از نظر عملی متوقف شده است».
اجتناب از حرکتها و رفتارهای حواس پرت کن نیز برای یک توجه اثر بخش امری ضروری است. شنونده خوب در پاسخ به گوینده، بدن خود را حرکت میدهد. امّا شنوندگان ناکار آمد بدن خود را در پاسخ به محرکهای نامربوط به گوینده حرکت میدهند و حواس پرتی آنان در زبان بدن نمایان میشود.
3ـ تماس چشمی :تماس چشمی اثربخش بیانگر میل و علاقه به گوش کردن است. این کار شامل تمرکز آرام چشم شنونده بر گوینده و تغییر گاه به گاه مسیر چشم از صورت او به بخشهای دیگر بدن مثل دست در حال حرکت، و سپس برگرداندن نگاه به صورت تا برقراری مجدد تماس چشمی باشد. تماس چشمی ضعیف هنگامی روی میدهد که شنونده نگاه خود را از گوینده برمی گیرد، یا به شکلی ثابت و مات به او خیره میشود، و یا به محض آن که گوینده او را نگاه میکند او به جای دیگری مینگرد. تماس چشمی گوینده را قادر میسازد که میزان پذیرش خود و پیامش را از جانب شما ارزیابی کند این کار کمک میکند که او مشخص سازد وقتی در کنار شما قرار میگیرد تا چه حد امنیت دارد.
4ـ محیط غیر مزاحم :توجه کردن شامل ارائه یک توجه کامل و متمرکز بر فرد دیگر است. این کار در محیطهایی که به مقدار زیادی باعث حواسپرتی میشوند، واقعآ غیر ممکن است. محیط غیر مزاحم یعنی محیط جذابی که ترسآور نبوده و موانع فیزیکی زیادی بین افراد ایجاد نمیکند. شرایط تسهیل گفتگو را فراهم میآورد. شنونده دارای توجه میکوشد که عوامل محیطی مزاحم را به حداقل برساند. در منزل میتوان تلویزیون و ضبط صوت را خاموش کرد تا محیطی غیر مزاحم بوجود آید. برداشتن موانع فیزیکی بزرگ ارتباط بهتر را ممکن میسازد مثلا برداشتن میز در ارتباط بین مشاور و مراجع بهتر است. چون میز سبب میشود برخی از پیامهای غیر کلامی شنونده و گوینده پیام حذف گردد.
مهارتهای انعکاسی
مهارتهای گوش کردن انعکاسی به چهار نوع تقسیم میشود. توضیح، انعکاس احساسات، انعکاس معانی، و انعکاسهای تلخیصی. هنر خوب شنیدن، شامل توانایی پاسخ انعکاسی است. در پاسخ انعکاسی «شنونده احساس و یا مفهوم چیزی را که گوینده با او در میان گذارده است را بیان میکند و این کار را به گونهای انجام میدهد که نشان دهنده درک و فهم و پذیرش وی باشد.»
1ـ توضیح :توضیح، پاسخی خلاصه و کوتاه به گوینده است که اصل منظور او را از زبان شنونده بیان میکند. قسمتهای خط کشیده شده اجزای اصلی یک توضیح کارآمد را مشخص میکند. یک توضیح اثربخش دارای ویژگیهای زیر است: 1ـ یک توضیح خوب کوتاه و موجز میباشد. وقتی توضیح شنونده مختصر و مفید نباشد و حالت طولانی را داشته باشد آنگاه جریان فکر گوینده منحرف میشود. 2- توضیح اثربخش فقط اصل پیام گوینده را منعکس میسازد. از جزئیات زائد که مانع تداوم بسیاری از گفتگوها به شمار میآید، صرفنظر مینماید و بر اصل موضوع متمرکز میشود. 3ـ از ویژگیهای دیگر توضیح آن است که متمرکز بر محتوای پیام گوینده و نشأت گرفته از حقایق و ایدههای او است، نه هیجانها و احساسات فرستنده.
2ـ انعکاس احساسات :منظور از انعکاس احساسات این است که هیجانها و احساسات مطرح شده توسط گوینده با جملههای کوتاه به خود او برگردانده شود. فرهاد، 34 ساله به دوستی میگفت:
فرهاد: مطمئن بودم که تا این سن، متأهل شدهام. امّا همه نامزدیهایم با شکست مواجه شد.
رضا: واقعاً ناامید کننده است.
فرهاد: همین طوره. نمیدانم هیچ وقت زن مناسبی پیدا میکنم یا نه؟
شنوندگان، پیوسته بسیاری از ابعاد هیجانی و عاطفی گفتگو را از دست میدهند. در انسان، نوعی تمایل برای توجه به محیط وجود دارد و اگر انعکاسی صورت گیرد بر حقایق، بیش از احساسات متمرکز است. شنوندگان همچنین سؤالهایی را میپرسند که پاسخهایی واقعیتگرا را برمیانگیزد «چه کار کردی؟ کی اتفاق افتاد؟»
وقتی روش گوش کردن ما، موجب تشویق افشای احساسات نمیشود، واکنش شخصی گوینده را نسبت به حوادثی که توصیف میکند از دست میدهیم. خوشحال، غم، خشم، اندوه و ... چون به قول ویلیام جیمز «فردیت را در احساسات میتوان یافت» وقتی آگاهی اندکی از هیجانهای فرد دیگر داریم، منحصر به فرد بودن و یکتا بودن او را از یاد میبریم.
انعکاس احساسات سبب میشود گوینده احساسات و هیجانات خود را درک کند و از این طریق به سمت حل مشکل گام برمی دارد.
طبقهبندی احساسات مراجع: 1) احساسات مثبت 2) احساسات منفی 3) احساسات دوگانه
3ـ انعکاس معانی :زمانی که احساسات و حقایق در پاسخی کوتاه به یکدیگر پیوند میخورند، انعکاس معنا حاصل میآید. بعنوان مثال خانمی به شوهرش میگوید:
خانم: سرپرست ما، همیشه در مورد زندگی شخصیام سؤال میکند ای کاش بیشتر به فکر زندگی شخصی خودش بود.
شوهر: چون برای مسائل خصوصی تو احترام قائل نیست عصبانی شدهای.
وقتی به معنا و منظور گوینده ـ یعنی احساساتی که او را تهیج میکنند یا برمیانگیزند و نیز مضمونی که احساس با آن همراه میشود ـ پاسخ میدهیم، گوش کردن ما، بیشترین کارایی ممکن را خواهد داشت. زمانی که فردی میداند احساس و محتوا را چگونه، به شکلی مجزا، منعکس کند، سادهتر آن است که هر دو را در انعکاس معنا جای دهد. در هنگام یادگیری اولیه انعکاس معنا، فرمول زیر بخوبی کاربرد دارد:
احساس (کلمه احساس را قرار دهید) میکنی چون (رویداد یا مضمون دیگری را که با احساس همراه است در جمله قرار دهید) مثال: علی: عجب تغییری! میترسیدم هیچ وقت زندگی بهتری نداشته باشم، امّا منزل جدیدمان عالی است.
زهرا و بچهها، از هر وقت دیگر، خوشحالترند.
سعید: خیلی خوشحالی، چون اوضاع زندگیت از هر نظر رو به راه است.
انعکاس معنا، معمولا هنگامی که با جملهای کوتاه و مجزا بیان میشود، بهترین شیوه انعکاس است. هرقدر جمله کوتاهتر باشد بهتر است. پاسخهای نامربوط یا طولانی، مانع تداوم ارتباط میشود.
4ـ انعکاس تلخیص :انعکاس خلاصه، تکرار مختصر و کوتاه موضوعات اصلی و احساساتی است که گوینده در بخشی طولانی از گفتگو مطرح کرده است و در نتیجه، آن را نمیتوان توسط یکی از مهارتهای مطرح شده منعکس نمود. با کمک این مهارت محتوای شناختی و عاطفی ارتباط کلامی و غیر کلامی بگونه خلاصه مطرح میگردد. انعکاس خلاصه به گوینده کمک میکند تک تک نکتههایی که بیان کرده است را مانند اجزای یک پازل در کنار هم بچیند تا به بینش برسد. انعکاس خلاصه، به گوینده کمک میکند که خود را به شکلی واضحتر درک کند.
خلاصه کردن، هنگامی سودمند است که ظاهرآ، گوینده از آنچه باید در مورد موضوع مطرح کند خسته شده است. بازگویی صحبتهای اصلی گوینده، کمک میکند که بخش اوّل گفتگو به نتیجه برسد و برای بخش بعدی آن نیز جهت و مسیر مشخصی فراهم شود.
هنگامی که گوش کردن به صحبتهای فرد گوینده بیشتر از یک جلسه ادامه مییابد میتوان خلاصه را برای آغاز جلسه بعد مورد استفاده قرار داد.
یکی از اهداف خلاصه کردن آن است که نوعی احساس حرکت، جهت بررسی محتوا و احساسات، را در گوینده به وجود آورد. این احساس پیشرفت، باعث میشود تا گامهای عملی، هرچه سریعتر برداشته شود، ضمن این که خلاصه سازی این امکان را نیز میدهد که میزان درست بودن برداشتهای کلی شنونده از مطالب گفته شده مورد بررسی قرار گیرد.
خلاصه انعکاس هنگامی اثربخش است که شنونده: 1ـ نکاتی را که گوینده مطرح کرده است کنار هم قرار دهد 2- دادهها یا اطلاعات «مرتبط» را انتخاب کند و دادههایی که به گوینده کمک میکند به شکلی واضحتر، عناصر کلیدی گفتگوی خود را درک کند. در این زمینه ایگان میگوید: «خلاصه، گردآوری ماشینی تعدادی از حقایق نیست، بلکه ارائه نظامدار اطلاعات مربوطه است». یک خلاصه خوب گوینده را قادر میسازد که به شکلی عمیقتر و جهت دارتر و با پیوستگی بیشتر صحبت کند. خلاصه خوب، اغلب برای گوینده این امکان را فراهم میسازد که وضعیت خود را به شکلی واضحتر درک نماید. حتی اگر این خلاصه، فقط بازگویی مطالبی باشد که قبلا گفته است و نکته جدیدی در آن وجود نداشته باشد، باز هم ممکن است برای گوینده تازگی داشته باشد. زیرا اوّلین بار است که همه گفتههایش را در کنار یکدیگر، میشنود. همچنین خلاصه کارآمد میتواند رشتههای از دست رفته یک گفتگو را در نتیجهگیری نهایی خود به یکدیگر پیوند زند.
در انعکاس متن مشاور علاوه بر بیان گفته مراجع در قالب کلمات خودش او را به گویایی بیشتر و تفکر درباره موضوع مورد بحث تشویق میکند. اما در دوباره گویی جملات تمامی و یا بخشی از گفتار مراجع را بدون تغییر بازگو میکند. گوش دادن فعال که برای درک عواطف و گفتار مراجع لازم است، مقدمه انعکاس و روش ضروری برای انجام آن بحساب میآید.
از طریق انعکاس، مراجع به بررسی بهتر و عمیقتر مشکلات میپردازد و به یافتن راه حلهای مناسبتر تشویق میشود. به عقیده راجزر انعکاساحساسات، درک و فهم مشکل از نقطهنظر مراجع است. اگر مشاور در ایجاد رابطه حسنه با مراجع دچار مشکل شود در این صورت انعکاس به بازگو کردن متن تبدیل میشود.
قابگیری یا شکل دهی مجدد
هر فردی در مورد رویدادهای پیرامون خود دیدگاه خاص خودش را دارد. معمولا مراجعانی که برای مشاوره مراجعه میکنند از تصور و دیدگاه منفی برخوردار هستند. مشاوره ابتدا به این تصورات و افکار منفی مراجع گوش میدهد و با او همدلی میکند سپس از طریق انعکاس، آنها را به خود مراجع منعکس میسازد. آنگاه مشاوره سعی میکند از طریق فن قابگیری مجدد دید مراجع را نسبت به وقایع و موقعیتها عوض کند. منظور از قابگیری مجدد یا شکل دهی مجدد، رد نگرش مراجع نسبت به دنیا نیست، بلکه آشنا کردن او با دید وسیعتری از جهان است. برای اینکه با فن قابگیری یا شکل دهی مجدد آشنا شویم لازم است مثالی در این زمینه ارائه شود:
فرض کنید مراجعی نزد مشاور آمده است و اشاره میکند از دست بچه خود آرام و قرار ندارد به محض اینکه میخواهد استراحت کند بچه کاری انجام میدهد که بلند شود و نتواند استراحت کند. لذا بچه را میگیرد و او را تنبیه میکند. مشاور در برخورد با چنین موردی ابتدا به انعکاس احساسات او پرداخته و سپس مراجع آرامتر و راحتترمیگردد. پس از اینکه مراجع آرام شد مشاور سعی میکند از فن قابگیری مجدد استفاده کند.قابگیری مجدد یا شکل دهی مجدد مشاور: من احساس میکنم وجود شما برای پسرتان بسیار مهمّ است و او نیازمند توجه بیشتری از سوی شماست.
با بیان این مطلب، مشاور رفتار کودک را از دید مثبتی بیان کرده به نحوی که احساس مادر عوض میشود و احساس مهمّ بودن و مورد نیاز بودن میکند. شاید اینک وی به این نتیجه رسیده باشد که گریه کودکش به خاطر جلب توجه اوست و به جای عصبانی شدن، به رفتار کودک دقیق شود و وقت بیشتری به او اختصاص دهد.
مواجهه (رودررویی)
مواجهه به عنوان مهارتی یاورانه، نیازمند توجه به ناهمگونیهای رفتاری گوینده است:
ناهمگونی میان آنچه فکر میکند و آنچه میگوید.
میان آنچه میگوید و آنچه انجام میدهد.
میان حرفها و زبان تن او. (منظور از زبان تن همان حرکات غیر کلامی بدن میباشد.)
میان خود انگاره او و دید دیگران نسبت به او.
میان زندگی فعلی و زندگی مورد علاقه او.
در مواجهه سازی که توسط شنونده صورت میگیرد، اغلب از قالب «تو از یک طرف.... را میگویی، احساس میکنی، انجام میدهی» استفاده میشود. به طور مثال :
کاوه: (با اندامی وارفته، درحالی که نفسهای عمیقی میکشد به آرامی حرف میزند) از نامزدیام خیلی هیجان زدهام. مهسا دختر خوبی است.
کیومرث: از یک طرف میگویی هیجانزدهای و از طرف دیگر، قوز کردهای و صدایت به شکلی است که انگار سرحال نیستی.
قبل از اقدام به مواجهه باید سه شرط اساسی رعایت شود. نخست، لازم است که مبنای بسیار محکمی از درک و اعتماد به وجود آید. دوّم شنونده باید ناهمگونیها را درک کند که بررسی و کشف آنها ضرورت دارد. سوّم اینکه، شنونده باید مطمئن باشد که گوینده آمادگی و توانایی انجام کار دشوار و کشف و بررسی ناهماهنگیها را دارد. مناسب بودن زمان و انتخاب یک روش غیر قضاوتآمیز نیز عوامل مهمّی برای راهنمایی گوینده در جهت استفاده اثر بخشی از مواجهه بشمار میآیند.
شنونده پس از یک مواجهه، دوباره به سمت پاسخهای انعکاس برمی گردد تا مبنای اعتماد و تفاهمی را که ممکن است بخشی از آن تحلیل رفته باشد بازسازی کند. هرگز نباید دو یا چند مواجهه پی در پی داشت.
در چندین مورد میتوان از مواجهه استفاده کرد:
1ـ مراجع از ابراز نکته اساسی که به نظر میرسد سبب مشکل او شده است خودداری میکند.
2ـ مراجع در تشخیص رفتار خود تخریبی خود با شکست روبرو شده است.
3ـ مراجع در تشخیص پیامدهای جدی رفتارش با شکست روبرو شده است.
4ـ مراجع با واقعیت کاری ندارد.
5ـ مراجع مطالب ضد و نقیض میگوید.
6ـ مراجع تا حد زیاد و نامناسبی اسیر گذشته یا آینده خود است و تمرکزی بر زمان حال ندارد.
7ـ مراجع همانند کسی که به دور حلقهای میچرخد داستان خود را بارها و بارها مانند یک نوار ضبط شده تکرار میکند.
8ـ رفتارهای غیر کلامی مراجع با رفتارهای کلامی او مطابقت ندارد.
اینک مثالی در مورد مواجهه ارائه میگردد:
مراجع: به طور غیرمستقیم به نگرانیهایش در مورد قوای جنسی خود اشاره میکند او به صورت مختصر چندین بار به این مشکل اشاره کرده و سپس بلافاصله از راه صحبت کردن در مورد یک مسئله بیاهمیت از آن موضوع منحرف میشود.
مواجهه مشاور: من گیج شدهام چرا که شما چند بار به طور مستقیم به مشکل جنسی خود اشاره کردید و سپس شروع به صحبت در مورد چیزی کاملا متفاوت نمودید.
یک مواجهه خوب معمولا شامل چند یا تمامی عناصر زیر است:
1ـ بازگو کردن یا خلاصه مختصری از آنچه که مراجع گفته است که در این صورت او احساس میکند که حرفهایش شنیده و درک شده است.
2ـ بیان عبارتی از احساسات کنونی مشاور
3ـ بیان به جمله ملموس از آنچه که مشاور متوجه شده یا مشاهده کرده است بدون اینکه آن را تفسیر کند.
طرح سؤالات
اگر مشاور به آنچه که مراجع میگوید گوش کند و مهارتهایی که فرا گرفته است بکار نبرد و با مهارت تمام، محتوا و احساسات مراجع را از آنچه که گفته است به خود او باز گرداند، بیشتر اطلاعات بدون اینکه لازم باشد مشاور سؤالی طرح کند به دست خواهد آمد. ولی اگر در جلسات مشاوره، مشاور سؤالات زیادی را طرح نماید، مشاوره بیشتر شبیه بازپرسی خواهد شد و مراجع آزادی چندانی نخواهد داشت و در حقیقت فرصت سخن گفتن از وی سلب خواهد شد. در نتیجه بجای اینکه مراجع از طریق بیان مشکل خود جلسه را هدایت کند. مشاور که نقش شنونده را دارا میباشد جلسه را هدایت خواهد نمود لذا مشکل مراجع تحت این شرایط بخوبی مطرح نخواهد شد در نتیجه بحث جلسه کلا منحرف میشود. مشکل دیگر در رابطه با طرح سؤالات زیاد این است که مراجع به سرعت فرا میگیرد که میباید منتظر سؤالات بعدی مشاور باشد و صبر کند تا مشاور به طرح سؤال دیگری بپردازد. بجای اینکه در مورد آنچه که برای او اهمیت دارد فکر کند.
دو نوع سؤال وجود دارد: 1ـ سؤالات بسته 2ـ سؤالات باز. قبلا این دو نوع سؤال تعریف شدند. هر دو نوع این سؤالات میتوانند در جریان مشاوره مفید واقع شوند ولی بهتر است زمانی از سؤال استفاده شود که چارهای به جز سؤال کردن وجود نداشته باشد. بهتر است در جریان مشاوره از سؤالات باز بیشتر استفاده شود. اینک چند نمونه از سؤالات باز و بسته را مثال میزنیم:
سؤال بسته: آیا دوست دارید شوهرتان از شما تعریف کند؟
سؤال باز: زمانی که شوهرتان از شما تعریف میکند چه احساسی به شما دست میدهد؟
سؤال بسته: آیا این تغییر زندگی شما را پریشان کرد؟
سؤال باز: این تغییر چه تأثیری در زندگی شما گذاشت؟
انواع پاسخهای مشاور در مشاوره عبارتند از :1ـ پاسخهای ارزیابی: مشاور گفتار و حرکات مراجع را در جلسه مشاوره با توجه به اهداف تعیین شده مورد ارزیابی قرار میدهد و با طرح سؤالات مناسب او را به سوی خودکاوی و حل مشکل رهبری میکند. 2ـ پاسخهای تعبیری: پاسخهایی را در بر میگیرد که از طرف مشاور برای توضیح مطلب ارائه میشوند. اینگونه پاسخها بهتر است پس از آشنایی مشاور با نحوه تفکر و احساسات مراجع ارائه شوند. 3ـ پاسخهای حمایتی: پاسخهایی را شامل میشود که بدان وسیله مشاور از مراجع حمایت میکند و از میزان نگرانی و ناراحتی او میکاهد. 4ـ پاسخهای اطلاعاتی: پاسخهایی را در برمیگیرد که مشاور بدان وسیله اطلاعات بیشتری را درباره موضوع مورد بحث از مراجع کسب میکند. در جلسه مشاوره عقلی شدن بحث جلسه، به میزان زیادی از ضعف مشاور و عدم آگاهی او از فنون مشاوره ناشی میشود.
سازمان دادن
سازمان در جلسه مشاوره از ابهام و درماندگی مراجع و مشاور میکاهد. اگر محدودیتی برای جلسه مشاوره تعیین میشود باید به طور کامل و دقیق در آغاز جلسه مشاوره تعیین و توصیف گردد. به عقیده کوران اگر در جلسه مشاوره سازمان وجود نداشته باشد اولاً قبول مسئولیت مراجع در جلسات مشاوره به حداقل میرسد. ثانیاً به علّت مشخص نبودن وظایف مشاور و مراجع، ابهام و بلاتکلیفی به وجود میآید و ترس و ناامنی مراجع افزایش مییابد و رابطه حسنه مشاورهای مختل میشود. ثالثاً بر اثر نامشخص بودن هدف و روش کار، مقاومت مراجع افزایش مییابد و مشاوره به صورت پراکندهگویی در میآید. تعیین نوع سازمان و چگونگی اجرای آن بر عهده مشاور است.
نظر متخصصان مشاوره در مورد سازمان متفاوت است عدهای از آنها با وجود سازمان در جلسه مشاوره موافق هستند، عدهای نیز مخالف هستند. به عقیده راجرز ایجاد سازمان در جلسه مشاوره ضرورت چندانی ندارد. رولومی وجود سازمان در جلسه مشاوره را به دیوارههای رودخانه تشبیه میکند که مسیر آب و حرکت قایق را کنترل و محدود میکند، باعث میشود قایق سالمتر و زودتر به انتهای رودخانه برسد. بنظر رولومی سازمان برای جلسه مشاوره چهارچوبی را بوجود میآورد که اهداف و خط مشیهای جلسه براساس آن مشخص میشوند.
از طریق سازمان، خط مشی و چگونگی اجرای جلسه مشاوره مشخص میشود، وجود سازمان در جلسه مشاوره، مراجع را یاری میدهد که طرح و نقشهای برای رسیدن به اهدافش تعیین و پیشبینی کند. سازمان در جلسه مشاوره، از ابهام و درماندگی مراجع و مشاور میکاهد و مسیر فعالیت آنان و نیز قالبی را برای نحوه آغاز و ادامه و پایان جلسات مشاوره مشخص میسازد.
از دیدگاه پاترسون تعیین نوع سازمان در جلسه مشاوره، با اهداف مشاوره، رابطه بین مراجع و مشاور و نگرش آنان نسبت به یکدیگر بستگی دارد. همچنین تعیین نوع سازمان و چگونگی اجرای آن بر عهده مشاور است. محدودیتهایی که باید در اوّلین جلسه مشاوره برای مراجع بازگو شوند عبارتند از: 1ـ محدودیت زمانی: وقتی هر جلسه مشاوره با توجه به ویژگیهای مراجع تعیین میگردد. بعنوان مثال زمان جلسه مشاوره برای کودکان دبستانی حدود 25 دقیقه است، برای نوجوانان حدود 35 دقیقه و برای بزرگسالان حدود 45 دقیقه تا یک ساعت است. ـ2 محدودیت عملی: یعنی برای مراجع در جلسه مشاوره محدویت عملی تعیین میگردد. به عنوان مثال، در بازی درمانی به کودک گفته میشود پس از اینکه با اسباب بازیها بازی کرد سپس آنها را در سر جای اولش قرار دهد.
روشهای سازمان دادن به جلسه مشاوره
1ـ گفتگو درباره اهداف مشاوره: مشاور و مراجع در آغاز جلسه پس از بررسی مشکلات، هدف یا اهدافی را برای جلسه مشاوره تعیین میکنند و سپس به کارشان ادامه میدهند.
2ـ گفتگو درباره نقشهای مشاور و مراجع: از اینطریق نقش و مسئولیت مراجع و مشاور در جلسه مشاوره تعیین میگردد.
3ـ گفتگو درباره موقعیت مشاوره: یعنی مشاور باید مراجع را با صراحت از مقررات جلسه مشاوره آگاه کند. مراجع لازم است بداند که شرکت در جلسه مشاوره اجباری نیست و هر زمان که بخواهد میتواند آن را خاتمه دهد. مراجع باید مطلع شود آنچه که در جلسات مشاوره مطرح میشود کاملا محرمانه نگهداشته میشود.
4ـ تنظیم پاسخها: ارائه پاسخهای سنجیده و منظم از جانب مراجع و مشاور به جلسه مشاوره سازمان میبخشد.
رهبری
رهبری جلسه مشاوره عبارت از اینست که مشاور تا چه حدی میکوشد مراجع را به دنبال خود بکشاند و اداره جلسه را بر عهده گیرد و نیز به چه میزان افکار مشاور، مطالب مطرح شده در جلسه را تحت تأثیر خود قرار میدهد. برای آنکه رهبری جلسه مشاوره به طور مفید و مؤثر انجام گیرد باید نکات زیر مورد توجه قرار گیرد: 1ـ مشاور در هنگام اجرای رهبری لازم است به توانایی و میزان پذیرش مراجع توجه کند. 2ـ مشاور باید بتواند در جلسه مشاوره در زمان مناسب از کلمات رهبری کننده به طریق درستی که به موضوع نیز مربوط میشود استفاده کند. مشاور همچنین میتواند از طریق روشهای متعددی جلسه مشاوره را هدایت کند. روش مناسب رهبری، با توجه به موقعیت مشاوره و دیدگاه مشاور نسبت به ماهیت انسان، تعیین و اجرا میگردد. روش های رهبری جلسه مشاوره کلاً به سه روش تقسیم میشوند: 1ـ روش مستقیم 2ـ غیر مستقیم 3ـ انتخابی.
در روش مستقیم مشاور نقش یک آموزگار یا مربی تربیتی را ایفا میکند. این روش بیشتر در نظریههای شناختی قابل کاربرد است. روش غیر مستقیم روشی است که در آن مراجع فعال میباشد، مشاور نیز فعال میباشد ولی میزان فعال بودن مشاور به صورت غیرمستقیم میباشد یعنی مشاور بیشتر سعی میکند از طریق گوش دادن فعال به مراجع کمک کند خودش مشکلش را حل نماید. روش انتخابی نیز روشی است که مشاور از طریق آن به موقع هم از روش مستقیم و هم از روش غیرمستقیم استفاده میکند. با توجه به توضیحات فوق روشهای رایج رهبری عبارتند از:
1ـ پذیرش: پذیرفتن مراجع و ایجاد رابطه حسنه با او، یکی از انواع غیرمستقیم رهبری جلسه مشاوره محسوب میشود. در این روش مشاور با گفتن کلماتی نظیر «بلی میفهمم،» «م م و ...» یا تکان دادن سر حالت پذیرای خود را بروز میدهد.
2ـ پند دادن: از روشهای مستقیم رهبری در مشاوره بحساب میآید. استفاده زیاد از حد یکی از موانع ایجاد ارتباط میباشد. لذا برای اینکه ارتباط بین مشاور و مراجع خدشهدار نشود بهتر است به میزان زیادی استفاده نشود.
3ـ اطمینان دادن: اگر میزان استفاده مشاور از این روش زیاد شود سبب میشود مسؤلیت تا حد زیادی از مراجع سلب گردد و به گردن مشاور بیفتد.
مثال: مراجع: درباره نمره درس فیزیک خیلی نگرانم، معلم به من نمره کم داده و استحقاق و شایستگی مرا در نظر نگرفته است.
مشاور: یعنی فکر میکنی که احتمالا کارت را بهتر انجام دادهای و استحقاق نمره بیشتری را داری؟
4ـ تشخیص: از روشهای مستقیم رهبری است. برای اینکه تشخیص بخوبی صورت گیرد لازم است مشاور از ابزار و وسایل تشخیص گوناگون از قبیل آزمون استفاده کند.
5ـ ارائه صحنهای از زندگی خصوصی: مشاور برای اینکه به مراجع نشان دهد مشکل او منحصر به فرد و غیر عادی نیست سعی میکند از این روش استفاده کند. کاربرد این روش به مراجع کمک میکند تا احساس غیر عادی بودن خود را کاهش دهد و برای ادامه جلسه مشاوره آماده شود.
6ـ ارائه صحنهای از زندگی شخص ثالث :این روش معمولا صحیحتر و مطمئنتر از روش شماره پنج است زیرا در اینجا مراجع راحتتر و آسانتر میتواند گفتار و افکار مشاور را بدون رنجش او قبول یا رد کند.
7ـ افکار ناتمام: در این روش مشاور از یک جمله ناقص استفاده میکند و از مراجع میخواهد جمله ناقص را کامل کند. استفاده از این روش، مشاور را از افکار بازگو نشده مراجع آگاه میسازد.
8ـ آگاهاندن: مشاور با استفاده از این روش، اطلاعات ضروری را در مورد مشکل به مراجع ارائه میدهد. مشاور از این روش، در مشاوره تحصیلی و شغلی بوفور استفاده کند.
9ـ تعبیر و تفسیر: از طریق تعبیر و تفسیر مشاور سعی میکند نکته جدیدی را به مراجع ارائه دهد تا از این طریق بینش حاصل شود. در روانکاوی تعبیر و تفسیر معادل کل فرایند روانکاوی قلمداد میشود. زیرا از طریق تعبیر و تفسیر سعی میشود مراجع به محتوای ناخودآگاه خویش آشنا شود. آشنا شدن با محتوای ناخودآگاه نیز کل هدف روانکاوی را تشکیل میدهد.
10- هشدار دادن: این روش به دو طریق اجرا میشود 1ـ مستقیم 2ـ غیرمستقیم. مشاور قصد دارد از طریق استفاده از این روش مراجع را از نظر اخلاقی متوجه عواقب تصمیماتش بکند. حال مثالی در مورد روش مستقیم و غیر مستقیم هشدار دادن ارائه میگردد: مراجع: البته میتوانم همان کار تحقیقی را که خواهرم سه سال قبل نوشته بود به استادم تحویل دهم. مشاور: (روش مستقیم) این کار درستی نیست که انجام بدهی، آیا چنین نیست؟ مشاور: (روش غیر مستقیم) اگر این کار را بکنی، نسبت به نمرهای که میگیری چه احساسی خواهی داشت؟
11ـ پرسش: مشاور لازم است بداند پرسش زیاد باعث ایجاد مقاومت در مراجع میگردد.
12ـ فرافکنی: مشاور از طریق این روش سعی میکند مراجع را در موقعیتی قرار دهد تا متوجه اهمیت موضوع بحث شود.
13ـ مخالفت: مشاور از طریق این روش سعی میکند با مراجع مخالفت کند تا از این طریق مراجع نافعال فعال گردد. بعنوان مثال مشاور سعی میکند به مراجعی که منفعل است بگوید شما دوست نداری تغییر کنی. این مخالفت مشاور با مراجع سبب میشود مراجع برای اینکه ثابت کند که میتواند تغییر کند تلاش و فعالیت نماید. با این تدبیر هم مشاور و هم مراجع هر دو به هدف خود میرسند. البته لازم است اشاره شود این روش زمانی باید مورد استفاده قرار گیرد که بین مشاور و مراجع رابطه حسنه برقرار شده باشد. بیاحتیاطی و بیدقتی در کاربرد این روش، باعث رنجش و آزار مراجع میگردد. لازم است این روش توسط مشاوران با تجربه استفاده شود. زیرا بکارگیری این روش نیاز به تجربه زیادی دارد، چونکه مشاور در یک لحظه باید دو پیام متضاد را به مراجع بدهد. مشاور از یکطرف به مراجع میگوید شما مراجعه نمودهای برای اینکه تغییر کنی از سوی دیگر به او میگوید شما نمیتوانی تغییر کنی.
14ـ پیشنهاد دادن :در این روش مشاور به طور مستقیم یا غیر مستقیم برای حل مشکل مراجع پیشنهادهایی ارائه میدهد.
15ـ خلاصه کردن: چون در مورد این روش قبلاً توضیح داده شد از توضیح آن در اینجا خودداری میگردد.
حال به دلیل اهمیت موضوع شیوه های رهبری، می خواهیم خلاصه ای از روشهای رهبری را دوباره مرور کنیم:1ـ پذیرش: پذیرفتن مراجع و ایجاد رابطه حسنه با او یکی از انواع غیر مستقیم رهبری جلسه مشاوره محسوب میشود. 2ـ پند دادن: اندرزگویی یکی از انواع مستقیم رهبری در مشاوره به حساب میآید. ـ3 اطمینان دادن: چنانچه در کاربرد روش اطمینان دادن توسط مشاور افراط شود مسئولیت جلسه تا حد زیادی از مراجع سلب میگردد و بر عهده مشاور واگذار میشود. 4ـ تشخیص: روش تشخیص یکی از انواع مستقیم رهبری است. ـ5 ارائه صحنهای از زندگی خصوصی: کاربرد این روش به مراجع کمک میکند تا احساس غیر عادی بودن خود را کاهش دهد و برای ارائه جلسه مشاوره آماده شود. 6ـ ارائه صحنهای از زندگی شخص ثالث. 7ـ افکار ناتمام: استفاده از این روش مشاور را از افکار بازگو نشده مراجع آگاه میسازد. 8ـ آگاهاندن :مشاور با استفاده از این روش اطلاعات ضروری را در مورد مشکل به مراجع ارائه میدهد. مشاور از این روش در مشاوره تحصیلی و شغلی به وفور استفاده میکند. 9ـ تعبیر و تفسیر: مشاور در این روش ضمن ارزیابی گفتار و حالات مراجع، به نتیجهگیری از آن میپردازد و از طریق ایجاد بصیرت بیشتر در مراجع نسبت به رفتارش او را به بحث عمیقتر دعوت و تشویق میکند.10- هشدار دادن: از طریق این روش مشاور به طور مستقیم یا غیر مستقیم میکوشد مراجع را از نظر اخلاقی متوجه عواقب تصمیماتش بکند. 11ـ پرسش 12ـ فرافکنی: مشاور در این روش با قرار دادن مراجع در موقعیتی مشخص او را متوجه اهمیت موضوع بحث میکند. 13ـ مخالفت: مشاور با استفاده از این روش مراجع غیر فعال را به کوشش وا میدارد. 14ـ سکوت 15ـ پیشنهاد دادن.
تشویق
تشویق در جلسه مشاوره مجموعه فعالیتهایی است که مراجع را به ادامه کارش ترغیب میکند و او را در مسیر پیشرفت و بهبود قرار میدهد و تشویق نوعی پاداش است که برای تقویت رفتار مطلوب و ادامه آن به مراجع ارائه میشود.
سکوت
یکی از مواردی که در جلسات مشاوره اتفاق میافتد و مشاور باید نحوه برخورد صحیح با آنرا بداند، سکوت مراجع است. برای پی بردن به ارزش و اهمیت سکوت باید لحظه وقوع و زمان آن مورد مطالعه قرار گیرد، سکوت در جلسه مشاوره علل متعددی دارد. به نظر برامرو شوستروم مشاور باید حتیالامکان مسئولیت شکستن سکوت را به مراجع واگذار کند زیرا در این حالت دنیای درون و رشته افکارش بر هم نخواهد خورد. مشاور قبل از اقدام به شکستن سکوت باید به علل پیدایش آن پی ببرد. علل سکوت:1) مراجع و مشاور حرفی برای گفتن ندارند.2) سکوت ممکن است بر اثر خشم و خلوت مراجع نسبت به مشاور یا مقاومت او در برابر گفتار مشاور بوجود آید.3) سکوت بر اثر احساس دردناک و ناراحت کننده در مراجع4) گاهی مراجع ساکت میماند تا مشاور حرف بزند.5) گاهی سکوت مراجع بر اثر خستگی حاصل از فعالیت و مشارکت بیش از حد است.6) گاهی تفکر و تأمل مراجع در باره موضوع مطرح شده سکوت را موجب میگردد. اگر سکوت طولانی باشد معمولاً بیش از دو دقیقه باید سکوت مراجع را شکست.
مقاومت
مقاومت عبارت از ایستادگی و سرسختی مراجع در جلسه مشاوره است که مانع پیشرفت جلسه مشاوره بسوی اهداف تعیین شده میشود. شرمن نوع مقاومت مراجع و خصوصیات آن را در جلسه مشاوره به سه نوع تقسیم میکند. 1ـ مقاومت کامل: مراجع در این نوع مقاومت، نحوه مشاوره، عقاید مشاور و خود مشاور را قبول ندارد. ـ2 مقاومت نسبی: در این حالت، مقاومت مراجع، تا حدی پوشیده است و مراجع عقاید و پیشنهادهای مشاور را به طور ضمنی تکذیب میکند. 3ـ بیمیلی: در این حالت مقاومت مراجع نسبتاً کم است و مراجع در جلسه مشاوره ابتکار چندانی از خود بروز نمیدهد.
علل مقاومت عبارتنداز: 1) عوامل بیرونی 2) عوامل درونی 3) عوامل مختلط. از عوامل بیرونی که باعث ایجاد مقاومت در مراجع میشوند میتوان عوامل ناراحتکننده محیطی و رفتارهای نامناسب مشاور در جلسه مشاوره را نام برد. عوامل درونی ایجادکننده مقاومت به خود مراجع مربوط میشوند و در وجود او قرار دارند. ترس از حل نشدن مشکل و یا بدتر شدن وضع و ترس از پذیرفته شدن توسط مشاور از علل درونی ایجادکننده مقاومت مراجع به شمار میروند. عوامل مختلط، عواملی نظیر خستگی، بیماری، نقص عقلی و عدم برقراری ارتباط کلامی بین مراجع و مشاور ترکیبی از عوامل درونی و بیرونی هستند. پاترسون روشهای زیر را برای مواجهه با مقاومت معرفی میکند. 1ـ گوش دادن فعال 2ـ گفتگوی معمولی 3ـ تجزیه و تحلیل علل مقاومت 4ـ ختم جلسه.
اختلال دوقطبی و سلامت جنسی
تمایلات جنسی در تغییرات خلق و خوی دو قطبی می تواند جلو یا عقب بیفتد ، اما با راهنمایی متخصصین می توانید تمایلات جنسی خود را همانند یک زندگی معمولی و سالم انجام دهید .
براى تقویت و ثبات و استمرار دوستىها، هم باید به عوامل تقویت کننده توجه داشت، هم عوامل قطع کننده یا سست کننده این پیوند را شناخت و از آن پرهیزکرد.
چه کنیم که با سست شدن محبتها روبه رو نشویم؟
بدگویى و عیبجویى، سبب مىشود دوستان خود را از دست بدهیم.
تندخویى و بداخلاقى نیز، دیگران را از دور و بر ما پراکنده مىسازد.
توقّعات زیاد و گلهمندى به خاطر هر چیز کوچک و کم اهمیت نیز، صفاى دلها را از میان مىبرد.
کم ظرفیتى، دروغگویى، صداقت نداشتن، ریا کار بودن، تفاوتِ ظاهر و باطن و گفتار و کردار، محبت دیگران را زایل مىکند.
ناسپاسى و قدر نشناسى نیز رشته محبت را مىگسلد.
ترک کردن دوستان در شداید و گرفتاریها، شکست خوردن در «امتحان دوستى» است.
کسى مریض شد و مدتى بسترى بود. مىگفت: خدا را شکر، خوب شد که مریض شدم و روى تخت بیمارستان افتادم. گفتند: چرا؟ گفت: براى این که در این مدّت، دوستان واقعى خود را شناختم. بعضى با همه ادعاهایى که داشتند، حتى یک بار هم نشد به دیدنم آیند، یا حال مرا بپرسند!
بدبینى و سوء ظنّ، از مهمترین عوامل گسست رفاقتهاست. تا مىتوان خوشبین بود، چرا زهر تلخ بدبینى را در جام دوستىها بریزیم و رابطهها را تلخ سازیم و دلها را نسبت به هم، چرکین؟
در روابط خانوادگى، گاهى یک سوء ظنّ، رشته خانواده را از هم مىگسلد و تا مرز طلاق یا دعوا و مناقشات هم پیش مىرود.
«حسد»، عامل دیگر قطع دوستىهاست.
حسودان از چشمها مىافتند و رشک ورزى به داشتهها و موفقیتهاى دیگران، چه بسا دوستىها را به دشمنى تبدیل مىکند.
«خُلف وعده» که نوعى «بىوفایى» است، عامل دیگرى در به هم خوردن رفاقتهاست.
«برخورد متکبرانه» نیز یکى از این عوامل است.
بارى... دوست داشتن یک «هنر» است و حفظ دوستى، هنرى مهمتر.
امام على(ع) فرمود: ناتوانترین افراد کسى است که نتواند براى خود دوستى فراهم آورد، و ناتوانتر از او کسى است که نتواند دوستان خود را نگه دارد!
به نظر شما آیا انسان می تواند مهارت های گفتاری و محاوره ای خود را ارتقا» دهد؟ در جواب باید خدممتان عرض کنیم که، البته که می تواند، اما ممکن است تغییر بعضی از عادت های گفتاری و محاوره ای ما که در طول زندگی مان بوجود آمده و شکل گرفته کمی دشوار باشد و زمان ببرد، اما تردیدی وجود ندارد که این امر امکانپذیر است.
اجازه بدهید راست و پوست کنده به سراغ نمونه هایی از اشتباهات رایجی که خیلی از ما در مکالماتمان مرتکب آنها می شویم برویم و ضمن بیان آنها به طرح راه حل هایی برای آنها بپردازیم.
۱ ) گوش ندادن:
«ارنست همینگوی» می گوید: «من دوست دارم گوش کنم. چیزهای خیلی زیادی را از با گوش کردن دقیق یاد گرفته ام. بیشتر مردم هیچوقت گوش نمی کنند.» شما مثل همه مردم نباشید. مشتاقانه منتظر نوبت حرف زدن خودتان نایستید. نفس خودتان را کمی عقب نگه دارید. یاد بگیرید که چطور واقعا به حرف هایی که مردم می زنند گوش دهید.
وقتی شروع به گوش دادن کنید، بخش های مختلفی از مکالمه را باید در دست خود بگیرید. اما مسئله مهم اینست که باید از جواب های کوتاه «آره» و «نه» به شدت خودداری کنید، چون در اینصورت طرف مقابل تان اطلاعات زیادی بروز نخواهد داد. مثلا اگر دوستی برای شما تعریف می کرد که هفته گذشته با چند نفر از دوستانش به ماهیگیری رفته است، مثلا می توانید از او بپرسید: «برای ماهیگیری کجا رفتید؟»، «چه چیز ماهیگیری را از همه بیشتر دوست داری؟»، «به جز ماهیگیری چه کارهای دیگری کردید؟» و... به این روش فرد جریان را عمیق تر تعریف می کند و اطلاعات بیشتری در اختیارتان می گذارد و شما می توانید از میان این اطلاعات مسیرهای بعدی تان را هم برای صحبت کردن انتخاب کنید. اگر طرف مقابل تان مثلا ابتدا گفت: «اوم، نمی دونم»، تسلیم نشوید. کمی بیشتر ترغیبش کنید. دوباره سوال کنید. آنها می دانند، فقط باید کمی بیشتر درمورد آن فکر کنند و وقتی سر درد دلشان را باز می کنند، مکالمه جالب تر خواهد شد.
۲ ) سوال بیش از حد:
اگر بیش از حد سوال کنید، مکالمه شکل بازجویی به خود می گیرد، یا ممکن است اینطور به نظر برسد که شما چیز زیادی برای درمیان گذاشتن با طرف صحبت تان ندارید. بهتر است سوالات تان را با چند جمله توضیحی مخلوط کنید. با ادامه یافتن مکالمه و پیش رفتن آن می توانید سوالات را نادیده گرفته و بگویید: «آره، خیلی خوبه که آدم آخر هفته با دوستاش یه جا بره و خوب استراحت کنه. ما هم شاید این آخر هفته با بچه ها رفتیم پارک و بدمینتون بازی کردیم.
چه خوب، ما هم ماه پیش با قایق یکی از دوستام رفتیم ماهیگیری. از این طعمه های ساکامورا برده بودیم. واقعا طعمه های خوبی بودند» و از همین جا مکالمه تان گسترش پیدا می کند و موضوعات دیگری مثل بدمینتون، مزیت یا عیب انواع مختلف طعمه یا نوشیدنی مورد علاقه تان وارد بحث می شود.
۳ ) سکوت ناخوشایند:
در مکالمه با کسی که تازه با او ملاقات کرده اید یا وقتی موضوعات همیشگی تمام شده باشد، سکوت بدی حکمفرما می شود. یا ممکن است از اینکه نمی دانید این سکوت چه دلیلی می تواند داشته باشد، عصبی شوید. هیچوقت بدون خواندن روزنامه از خانه خارج نشوید.
وقتی در مکالمه ای موضوع کم آوردید، می توانید درمورد اخبار روز صحبت کنید. می توانید درمورد اتفاقاتی که در مهمانی که در آن هستید، نظر بدهید. مطمئنا همیشه در اطراف تان موضوعی برای صحبت کردن درمورد آن هست. وقتی فرد جدیدی را ملاقات می کنید، یکی از بهترین روش هایی که می توانید با کمک آن از سرد شدن مکالمه جلوگیری کنید اینست که احساس خودتان را وقتی با یکی از بهترین دوستان تان ملاقات می کنید، به خاطر آورید و تصور کنید که این فرد جدید هم یکی از بهترین دوستان شماست. البته حواستان باشد که زیاده روی نکنید چون ممکن است این فرد جدید علاقه نداشته باشد که درهمان برخورد اول در آغوشش بگیرید و ماچ و بوسه اش کنید. در عوض با لبخند و رفتاری دوستانه و گرم با او برخورد کنید.
۴ ) طریقه بیان نامناسب:
یکی از مهمترین مسائل در مکالمه این نیست که چه می گویید، اینست که چطور آن حرف را بر زبان می آورید. تغییر در این رفتارها تفاوت عمده ای ایجاد می کند چون صدا و زبان بدن شما بخش مهمی از مکالمه را تشکیل می دهد.
▪ کمی آرام تر، وقتی از چیزی هیجان زده می شوید، معمولا حرف زدن تان تندتر و تندتر می شود. سعی کنید کمی آرام تر شوید. به این طریق، گوش دادن برای مخاطبتان آسان تر شده و راحت تر صحبت هایتان را متوجه می شوند.
▪ صدایتان را بالا ببرید. نترسید و آنقدر بلند حرف بزنید که طرف مقابل تان بتواند به راحتی حرف های شما را بشنود.
▪ روشن و واضح حرف بزنید. زیرلب من من نکنید. با احساس صحبت کنید. اگر با لحنی یکنواخت حرف بزنید کسی علاقه ای به دنبال کردن حرف شما را نخواهد داشت.
▪ طوری صحبت بکنید که احساس تان در صدای تان منعکس شود.
▪ بین صحبت هایتان مکث کنید. اینکار باعث می شود مخاطب دقیق تر به صحبت هایتان گوش دهد.
▪ موقع حرف زدن کمی به سمت طرف مقابل تان خم شوید. اینکار تاثیر حرف هایتان را بیشتر می کند اما دقت کنید که در اینکار نیز اغراق نکنید.
۵ ) پریدن وسط حرف دیگران:
همه کسانی که در یک مکالمه شرکت می کنند باید به یک میزان فرصت حرف زدن داشته باشند. به هیچ عنوان وسط صحبت کسی، حرف او را قطع نکنید تا توجه مخاطبین را به خود جلب کنید. باید بتوانید بین حرف زدن و گوش کردن خود توازن ایجاد کنید.
۶ ) همیشه حق با شما نیست:
به هیچ وجه سعی نکنید همیشه و درمورد هر موضوعی حق را به جانب خودتان بدانید. معمولا مکالمات واقعا یک بحث نیست و بهتر است اجازه بدهید حال و هوای خوب و دوستانه ای در آن جریان داشته باشد. اگر قرار باشد که در همه بحث ها شما برنده باشید، کسی چندان خوشحال نخواهد شد. پس به جای اینکار کمی عقب بنشینید و تلاش کنید تا حال و هوای خوبی در گفتگویتان جریان یابد.
۷ ) صحبت کردن درمورد یک موضوع عجیب یا منفی:
اگر در یک مهمانی یا جایی هستید که با کسی تازه روبه رو شده اید، بهتر است از پیش کشیدن بعضی موضوعات خودداری کنید.
صحبت کردن درمورد وضعیت بد سلامتی تان یا رابطه بدتان با کسی، شغل بد و رئیس بداخلاقتان، قتل های زنجیره ای، زبان خاصی که فقط شما و یک نفر دیگر از آن سر در می آورد، یا هر چیز دیگری که انرژی مثبت جو را از بین می برد، موضوعاتی هستند که باید از آنها اجتناب کنید. همچنین بهتر است حرف زدن درمورد سیاست و مذهب را هم برای گفتگوهای دوستانه تان بگذارید.
۸ ) خسته کننده بودن:
بدون توجه به اطرافتان، ۱۰ دقیقه بی وقفه حرف زدن درمورد ماشین جدیدتان اصلا خوشایند به نظر نمی رسد. وقتی می بینید که مخاطبینتان کم کم حوصله شان سرمی رود، باید آماده باشید که سریع موضوع را عوض کنید.
یک راه خوب برای اینکه همیشه موضوعاتی جالب برای صحبت کردن درمورد آن با دیگران داشته باشید، این است که زندگی جالب داشته باشید و روی مسائل مثبت زندگی متمرکز شوید. شروع نکنید درمورد شغلتان یا رئیستان غرغر کنید، هیچکس دوست ندارد این چیزها را بشنود. درعوض، درمورد آخرین مسافرتتان، یک خاطره جالب که یک روز موقع خرید برایتان اتفاق افتاده است، برنامه هایتان برای عیدی که در پیش است یا هر چیز جالب و بامزه صحبت کنید.
کاری که باید بکنید این است که طوری رفتار کنید که دیگران مجذوبتان شوند. با این روش خیلی راحت می توانید دوست پیدا کنید. پس به جای اینکه در مکالمه تان با دیگران فقط به یک موضوع بچسبید و مدام تکرارش کنید، افق موضوعاتتان را کمی وسیع تر کنید و درمورد مسائل مختلف و جالب با مخاطبتان گفتگو کنید.
۹ ) متقابل رفتار نکردن:
هر چه فکر می کنید را به زبان بیاورید و احساساتتان را مطرح کنید. وقتی کسی تجربه ای را با کسی درمیان می گذارد، شما هم باید درعوض یکی از تحربیات خودتان را با او شریک شوید. فقط روبه روی مخاطبتان نایستید و سرتان را تکان دهید یا جواب های کوتاه بدهید.
وقتی کسی در مکالمه ای از خود مایه می گذارد، حتما دوست دارد شما هم متقابلا همین کار را بکنید. اینجا هم مثل سایر موقعیت های زندگی نمی توانید بایستید تا دیگران قدم اول را بردارند. اگر لازم بود، شما نفر اول باشید و حرف هایتان را با طرف مقابلتان در میان بگذارید.
۱۰ ) حرفی برای گفتن نداشتن:
ممکن است احساس کنید که حرف زیادی برای گفتن ندارید. اما باید سعی کنید. خوب به حرف های طرف مقابل گوش کنید و به حرف هایی که می زند علاقه مند باشید. سوال کنید و جواب های مربوط و مناسب بدهید. چشم هایتان را هم باز کنید.
از مهارت های بیناییتان استفاده کرده و موضوعات جالبی را در اطرافتان برای حرف زدن پیدا کنید. هر روز روزنامه بخوانید و موضوعات جالب و مفید برای حرف زدن پیدا کنید. روی زبان بدنتان و نحوه حرف زدنتان کار کنید و مهارت های محاوره ای خود را ارتقا» دهید.
▪ آسان بگیرید
لازم نیست همه این کارها را یکجا یاد بگیرید و انجام دهید. اگر بخواهید همه این روش ها را یکدفعه استفاده کنید، مطمئنا گیج می شوید. دو سه مورد از این مهارت ها را انتخاب کرده و هر بار در مکالماتتان استفاده کنید. خیلی زود خواهید دید که به طور اتوماتیک و ناخودآگاه همه این رفتارها و مهارت ها را در مکالماتتان استفاده می کنید.
فروش اینترنتی و امکان دریافت مقالات و داروهای گیاهی در سامانه هوشمندبازار الکترونیک -سهبا https://www.sahba.net
اندازهگیری بیلیروبین
بیلیروبین با استفاده از اسید سولفانیلیک به شکل دیازو بیلیروبین تبدیل میگردد و محصول رنگی نهائی در طول موج 540 نانومتر سنجیده میشود. از آنجائیکه بیلیروبین غیرکنژوکه یا غیر مستقیم به آهستگی و آرامی وارد واکنش شیمیائی میگردد جهت اندازهگیری بیلیروبین توتال معرفهای تسریع کننده واکنش نظیر کافئین یا متانول به معرف و محیط واکنش اضافه میشوند و جهت اندازهگیری بیلیروبین دایرکت یا مستقیم از معرف بدون تسریع کننده استفاده میگردد.
تا سال 1980 تصور میشد بیلیروبین مستقیم برابر بیلیروبین کنژوکه میباشد ولی امروزه مشخص گردیده که میزان اندازهگیری شده بیلیروبین مستقیم شامل مجموع دلتا بیلیروبین و بیلیروبین کنژوکه و مقدار کمی از بیلیروبین غیرکنژوکه میباشد.
عوامل مؤثر بر صحت اندازهگیری بیلیروبین:
1- نحوه نقل و انتقال نمونه بیلیروبین خصوصاً تأثیر نور و حرارت که با تغییر ایزومر منجر به تشکیل فتو بیلیروبین و افزایش مختصر بیلیروبین مستقیم میگردد (و بالعکس تأثیر نور منجر به کاهش بیلیروبین توتال میگردد).
2- محلولهای خیسکننده و استفاده از بافرهای نامناسب با پ هاش نامناسب منجر به افزایش بیلیروبین مستقیم میگردد.
روش مالوی اولین (بیلی روبین)malloy Evelyn method
سولفونیک اسید با نیتریت سدیم واکنش داده و منجر به تشکیل دیازو سولفانیلیک اسید میگردد. در حضور تسریع کننده دیمتیلسولفواکساید هر دو نوع بیلی روبین کنژوکه و غیر کنژوکه (بیلیروبین توتال) با دیازو واکنش داده و تولید آزوبیلیروبین مینمایند که در طول موج 540 حداکثر جذب را دارا میباشد (محلول یا معرف شماره 1 در کیت توتال حاوی سولفونیک اسید و تسریع کننده دیمتیل سولفوکساید است. محلول شماره 2 کیت توتال حاوی نیتریت سدیم است).
کیت بیلیروبین دایرکت فاقد معرف تسریع کننده دیمتیل سولفاکساید است و محلول یا معرف شماره 1 صرفاً حاوی سولفونیک اسید میباشد و معرف شماره 2 نیز مشابه کیت توتال نیتریت سدیم میباشد. استفاده از بلانک سمپل یا نمونه در هر دو روش توتال و دایرکت الزامی است و نهایتاً بایستی جذب بلانک از تست و استاندارد کسر گردد.
حد تشخیصی یا حساسیت بیلیروبین در روش مالوی الوین حدود 075/0 میلیگرم در دسیلیتر است. محدوده تشخیصی بیلیروبین در روش مالوی الوین تا 20 میلیگرم در دسیلیتر است و مقادیر بالاتر از این مقدار الزاماً بایستی رقیق شوند.
تداخل دهندههای مهم در روش مالوی الوین: گلوکز بالای 300/ تریگلیسرید بالای 600/ هموگلوبین بالای 5 گرم در لیتر. پایداری سرم حاوی بیلیروبین در صورت محافظت از نور و حرارت و تبخیر نمونه 3 ساعت در حرارت اطاق است.
کنترل کیفی تست بیلیروبین بهتر است با دو سطح کنترل تجاری نرمال و بالا صورت گیرد و با استفاده از کالیبراتور در غلظت بالا و پائین تست کالیبر گردد. جهت بیلیروبینهای بالای 30 در نوزادان و اطفال بهتر است نمونه با آب مقطر دیونیزه رقیق گردد و جواب نهائی در ضریب رقت محاسبه گردد. در راستای صحهگذاری کیتهای بیلیروبین مهمترین شاخص ارزیابی تکرارپذیری و دقت کیت میباشد که در آزمایشگاه میتوان با تکرار یک نمونه (در 10 نوبت مکرر در یک ردیف کاری و در 10 ردیف کاری متفاوت) به شاخص پراکندگی (ضریب تغییرات) مورد ادعا در بروشور کیت مراجعه نمود و وضعیت دقت اندازهگیری شده کیت را با دقت مورد ادعا (در بروشور کیت) مورد ارزیابی مقایسهای قرار داد.
بیلیروبین دلتا / بیلیپروتئین
Deltabilirubin / Biliprotein
بیلیپروتئین یا دلتا بیلیروبین همان بیلیروبین کنژوکه میباشد که به واسطه پیوند کئووالان به آلبومین باند شده و قابلیت دفع کلیوی آن کاهش یافته است و در نهایت عامل اصلی پایداری زردی در بیماران مبتلا به کلستاز یا یرقانهای کبدی میباشد.
زمانی که بیلیروبین کنژوکه نیمه عمر کمتر از 24 ساعت دارد دلتا بیلیروبین یا بیلیپروتئین نیمه عمر طولانی معادل آلبومین و حدود 17 روز خواهد داشت و همین موضوع عامل پایداری علامت زردی در طول بهبود یرقانهای انسدادی یا کبدی بیماران میباشد که به دلیل کاهش دفع ادراری آن میباشد. بیلیروبین کنژوکه یا مستقیم محلول در آب بوده و سریعاً از کلیهها فیلتر و در ادرار ظهور میکند و منجر به بیلیروبین مثبت ادرار میگردد.
:فرمول محاسبه دلتا بیلیروبین
Deltabilirubin = Bili Total - (Bili conj + Bili unconj)
تأثیر نور بر بیلیروبین
غالب فرم بیلیروبین گردش خون از نوع ایزومر ترانس بوده (شدیداً غیرمحلول در آب) و عمدتاً در جریان خون به آلبومبن باند میگردد. نور منجر به فتو ایزومراسیون بیلیروبین از فرم ترانس به فرم سیس گردیده و فرم ایزومرسیس بیلیروبین با قابلیت حلالیت بالا در آب بیشتر در ادرار ترشح و دفع میگردد و این موضوع اساس فتوتراپی و درمان هیپربیلیروبینمی غیرکنژوکه نوزادان را تشکیل میدهد. به عبارتی سطح بیلیروبین نوزاد تحت اثر نور بیشتر دفع گردیده و کاهش مییابد.
نوسانات فیزیولوژیک بیلیروبین:
ناشتای طولانی مدت (24 تا 48) ساعت منجر به افزایش بیلیروبین توتال به میزان 20 الی 25% میگردد.
تأثیر نور روی بیلیروبین:
آفتاب شدید تابستان منجر به کاهش 20 درصدی بیلیروبین نسبت به فصل زمستان میگردد.
گارو بستن به مدت طولانی و تغییر وضعیت نشسته به خوابیده منجر به نوسان بیلیروبین خون میگردد.
نوسانات سرمی بیلیروبین:
سرم در مجاورت نور مستقیم 30% الی 50% افت بیلیروبین دارد که عمدتاً مربوط به تشکیل فتو بیلیروبین میباشد که در اندازهگیری به عنوان بیلیروبین کنژوکه اندازهگیری میشوند، لذا سرم نور خورده باعث کاهش بیلیروبین توتال و غیرکنژوکه و افزایش مختصر بیلیروبین غیرکنژوکه میگردد. بیلیروبین سرم در شرایط تاریکی (دور از نور) سه ساعت در حرارت اطاق و 12 ساعت در یخچال پایدار است. روش دیازو به شدت به همولیز حساس است و منجر به نتایج منفی کاذب در بیلیروبین میگردد (خصوصاً در روشهای نمونهگیری از کف پای نوزادان که احتمال همولیز نمونه بالا است). سرم لیپمیک باعث افزایش کاذب بیلیروبین میگردد.
داروهای افزایش دهنده بیلیروبین: آلوپورینول/ اسید اسکوربیک/ کدئین/ متیل دوپا/ قرص ضد بارداری/ داروی ضد مالاریا/ استروئیدها
تفسیر بالینی بیلیروبین و یرقان |
یرقان واژه بالینی است که با تغییر رنگ پوست و عنبیه همراه است. بیلیروبین بالای 2 این حالت را سبب میگردد.
طبقهبندی هیپر بیلیروبینمی
1- هیپر بیلیروبینمی اگر بالای 50% از نوع کنژوکه همراه باشد هیپر بیلیروبینمی کنژوکه نامیده میشود ( مثل سندرم روتور و دابین جانسون و یرقانهای انسدادی یا کلستاز)
2- هیپر بیلیروبینمی اگر بالای 70% از نوع غیرکنژوکه همراه باشد به نام هیپر بیلیروبینمی غیرکنژوکه نامیده میشود (مثل سندرم گیلبرت و کریگلر نجار تیپ 1 و2 و یرقانهای همولیتیک و هپاتیتهای داروئی و...).
نوسانات بیلیروبین مستقیم
1- اگر بیلیروبین مستقیم 20% تا 40% توتال بیلیروبین باشد یرقان کبدی بیشتر از یرقان انسدادی (پس از کبدی) مطرح است ( هپاتیتهای ویرال یا داروئی)
2- اگر بیلیروبین مستقیم 40% تا 60% توتال بیلیروبین باشد هر دو نوع یرقان کبدی و انسدادی میتواند مطرح باشد.
3- اگر بیلیروبین مستقیم بیش از60% تا 70% توتال بیلیروبین باشد یرقان انسدادی غالب است
علل هیپر بیلیروبینمی غیرکنژوکه نوزادان:
1- یرقان همولیتیک نوزادان (ناشی از ایزو ایمونیزاسیون و ناسازگاری گروههای خونی مادر و نوزاد)
2- یرقان همولیتیک ناشی از کمبود آنزیم نوزاد
3- اسفروسیتوز یا الیپتوسیتوز ارثی
4- عفونت ویرال یا باکتریال یا انگلی نوزادان (سرخجه/ سیفلیس/ توکسوپلاسموز )
5- هیپوتیروئیدی مادرزادی (10% موارد با هیپر بیلیروبینمی غیرکنژوکه همراه است)
6- نوزادان مادران دیابتی
علل هیپر بیلیروبینمی کنژوکه نوزادان:
1- انسداد مسیر صفراوی نوزادان (به دلیل کیست یا آسیت و آترزی صفراوی )
2- هپاتیت نوزادان
3- سپسیس نوزادان خصوصاً پیلونفریت ناشی از اشرشیا کولی نوزادان
4- بیماریهای ارثی (گالاکتوزمی/ فیبروز کیستیک/ عدم تحمل فروکتوز/ تیروزینمی/ گوشه شیرخواران/ کلستاز داخل کبدی فامیلیال یا بیماری بایلر)
علائم آزمایشگاهی هیپر بیلیروبینمی پاتولوژیک نوزادان
1- بیلیروبین توتال بالای هفت در روز اول تولد نوزاد یا افزایش بیش از 5 واحد بیلیروبین در روز اول تولد نوزاد
2- بیلیروبین توتال بالای 5/12در هفته اول زندگی نوزاد بالغ و بالای 15 در نوزادان نارس
3- بیلیروبین مستقیم یا کنژوکه بالای 5/1 در نوزادان
4- طولانی شدن یرقان نوزادان بیش از 7 روز در نوزاد بالغ و بیش از 14 روز در نوزاد نارس
آزمایشات اولیه در هیپر بیلیروبینمی غیرکنژوکه نوزادان
1- اندازهگیری سریالی بیلیروبین تام و مستقیم سرم (در فواصل تعیین شده توسط پزشک بر اساس رنگ پوست نوزاد)
2- تعیین گروه خون مادر و نوزاد
3- کومبس مستقیم روی نمونه خون بند ناف نوزاد
4- کومبس غیرمستقیم روی سرم مادر جهت جستجوی آلوآنتیبادی
5- کشت خون نوزاد
6- تعیین سطح غلظت سرمی ایمونوگلوبولینها و کمپلمان نوزاد
7- تستهای سرولوژی عفونی نوزاد
8- پانل تیروئید نوزاد
9- بررسی مواد احیاء کننده غیرقندی در ادرار نوزاد
و بالغین مقادیر نرمال بیلیروبین سرم نوزادان | ||
Bili Direct mg/dl | Bili Total mg/dl | گروه سنی |
< 0.2 | < 2 < 8 < 16 | نوزاد نارس 1 روزه نوزاد نارس 3-1 روزه نوزاد نارس 5-3 روزه |
< 0.2 | <2 | نوزاد بالغ یک روزه (1) |
< 0.2 | 1.4 -8.7 | نوزاد بالغ یک تا سه روزه (3-1) |
< 0.2 | 1.5 - 12 | نوزاد بالغ سه تا پنج روزه (5-3) |
< o.2 | 0.3- 1.2 | بالغین (5 روزه تا 60 سال) |
آلانین ترانس آمیناز (سرم گلوتامات پیروات ترانس آمیناز) ALT ( SGPT) |
یک آنزیم ترانس آمیناز است که عمدتاً در کبد یافت میشود و به نسبت کمتر در کلیهها و قلب و عضلات اسکلتی و سایر سلولها وجود دارد
آلانین ترانس آمیناز عمدتاً در سیتوپلاسم سلول میباشد و با آسیب سلولی سطح سرمی آن بالا میرود.
آنزیم آلانین ترانس آمیناز اختصاصیترین آنزیم در تشخیص هپاتیت حاد میباشد (ویرال/ داروئی/ سمی)، لذا سطح سرمی آن در هپاتیت حاد تا 20 برابر نیز افزایش مییابد و در یرقانهای انسدادی و سیروز و تومورهای کبدی به میزان 2 تا 4 برابر افزایش مییابد.
ALT / AST Ratio & AST / ALT Ratio
مهمترین کاربرد نسبت آلانین ترانس آمیناز به آسپارتات ترانس آمیناز افتراق انواع مختلف بیماریهای کبدی است
ALT / AST Ratio < 1 non viral Hepatitis |
ALT / AST Ratio > 1 viral Hepatitis & Mono.Inf |
نسبت این دو آنزیم در حالت عادی 1 یا نزدیک به یک است
در هپاتیت الکلی و پرخونی کبد و تومور متاستاتیک کبد سطح آسپارتات ترانس آمیناز بالاتر از آلانین ترانس آمیناز است این به دلیل این است که آنزیم آسپارتات ترانس آمیناز علاوه بر سیتوپلاسم در میتوکندری نیز وجود دارد و در ضایعات سلول کبدی ناشی از الکل که با تخریب میتوکندری همراه است سطح آسپارتات ترانس آمیناز بالاتر میرود و این نسبت حاصل میشود و حالت معکوس این نسبت در هپاتیت ویرال و منونوکلئوز میتواند مشاهده گردد:
AST / ALT = 3/1
تشخیص افتراقی افزایش آلانین ترانس آمیناز
1-هپاتیت حاد و مزمن ویرال (افزایش شدید)
2- سکته قلبی
3- ایسکمی کبدی
4- شوک
5- پانکراتیت حاد (افزایش خفیف)
6- تومور متاستاتیک کبد (افزایش خفیف)
7- سیروز فعال و کبد چرب (افزایش خفیف)
8- هپاتیت داروئی
9- الکلیسم
10- یرقان انسدادی
11- ضربه/ هیپرتانسیون حاملگی/ دیستروفی عضلانی/ پلی میوزیت/ آنمی
آسپارتات ترانس آمیناز ( سرم گلوتامات اکسال استات ترانس آمیناز) AST ( SGOT) |
ترانس آمیناز آسپارتات ترانس آمیناز به طور عمده در قلب و کبد مشاهده میشود و به نسبت کمتر در عضلات و مغز و پانکراس و طحال و ریهها وجود دارد .آسپارتات ترانس آمیناز هم در سیتوپلاسم و هم در میتوکندری سلول وجود دارند و در آسیبهای شدید به میزان بیشتری رها میشوند.
کبد و آسپارتات ترانس آمیناز
افزایش آسپارتات ترانس آمیناز در هپاتیت حاد میتواند به 20 برابر حد نرمال برسد و در یرقان انسدادی تا 10 برابر نرمال رسیده و سریعاً کاهش مییابد.
افزایش بسیار شدید آسپارتات ترانس آمیناز در هپاتیت فولمینانت یا برقآسا که با آسیب میتوکندری همراه است مشاهده میشود (100تا 200 برابر طبیعی).
آسپارتات ترانس آمیناز در هپاتیت الکلی و تومور متاستاتیک کبد بیشتر از آلانین ترانس آمیناز بالا میروند و حدوداً 3 برابر بیشتر ترشح میشوند.
ترانس آمینازهای کبدی بالای 500 (بالای 10 برابر) حساسترین تست برای آسیب حاد سلول کبدی (هپاتیت حاد ویرال/ هپاتیت سمی حاد داروئی با تتراکلریدکربن/ هپاتیت فولمینانت میباشد/ مقادیر بالای 4000 واحد میتواند علامت مسمومیت حاد کبد با استامینوفن باشد.
مقادیر کمتر از 500 واحد یا کمتر از ده برابر حد نرمال (ترانس آمینازها) در سایر بیماریهای کبدی نظیر یرقانهای انسدادی و سیروز فعال و هپاتیت الکلی مطرح میشود.
سطح ترانس آمینازها در کبد چرب معمولاً کمتر از 50 واحد میباشد.
1000و کاهش 50 درصدی در طول افزایش یکباره آسپارتات ترانس آمیناز تا حدسه روز (به حد کمتر از 100 واحد) نشانه شوک کبدی میتواند باشد.
افزایش شدید ترانس آمیناز کبدی (بالای 1000) همراه با افزایش کمتر از سه برابر سطح آلکالن فسفاتاز نشانه یرقان سلول کبدی است و افزایش متوسط یا خفیف ترانس آمیناز کبدی (کمتر از 500 واحد) همراه با افزایش بالای سه برابر آلکالن فسفاتاز نشانه یرقان انسدادی است.
Acute Injuries and / or Necrotic Lesions |
•• AST Increased |
•• ALT Increased |
•• LD Increased |
•• ALP Increased |
•• Bilirubin Increased |
•• Total Protein Normal |
•• Albumin Normal |
•• Ammonia Normal |
•• Hepatic Cirrhosis |
•• AST Normal |
•• ALT Normal |
•• LD Normal |
•• ALP Normal to Slightly Increased |
•• Bilirubin Increased |
•• Total Protein Decreased |
•• Albumin Decreased |
•• Ammonia Increased |
••
Acute Biliary Obstruction |
•• AST Normal |
•• ALT Normal |
•• LD Normal |
•• ALP Increased |
•• Bilirubin Increased |
•• Total Protein Normal |
•• Albumin Normal |
•• Ammonia Normal |
Passive Congestion |
•• AST Slightly Increased |
•• ALT Slightly Increased |
•• LD Slightly Increased |
•• ALP Normal to SlightlyIncreased |
•• Bilirubin Normal to SlightlyIncreased |
•• Total Protein Normal |
•• Albumin Normal |
•• Ammonia Normal |
Space-Occuping Lesion |
•• AST Normal to Increased |
•• ALT Normal to Increased |
•• LD Increased |
•• ALP Increased |
•• Bilirubin Normal to Increased |
•• Total Protein Normal |
•• Albumin Normal |
•• Ammonia Normal |
قلب و آسپارتات ترانس آمیناز
آسپارتات ترانس آمیناز یک آنزیم غیر اختصاصی با ویژگی پائین در تشخیص انفارکتوس میوکارد حاد میباشد که به میزان 4 تا 10 برابر در انفارکتوس حاد افزایش مییابد در حالی که تست آلانین ترانس آمیناز نرمال است و زمانی مفید است که همراه با کراتین کیناز و لاکتات دهیدروژناز و تروپونین سنجیده شود. منحنی آسپارتات ترانس آمیناز در انفارکتوس حاد موازی کراتین کیناز است.
سطح آسپارتات ترانس آمیناز 8 ساعت پس از آسیب سلولی قلب بالا رفته، 36 ساعت بعد به پیک رسیده و پس از 72 ساعت تا یک هفته به حد نرمال میرسد. افزایش مجدد آنزیم نشانه توسعه آسیب قلبی علیرغم درمان میباشد. در سکته قلبی تست آسپارتات ترانس آمیناز به مدت سه روز متوالی پس از سکته قلبی حاد و یک هفته بعد توصیه میگردد.
اندازهگیری ترانس آمینازها |
•• Alanine + 2-oxoglutarate ..ALT.àGlutamate + Pyruate
•• Pyruate + NADH2 ....LDH..à Lactate + NAD
میانگین کاهش جذب نوری در دقیقه در طول موج 340 نانومتر را بدست آورده و در فاکتور ذکر شده در بروشور کیت پارس آزمون (به طور مثال 1985) ضرب مینمائیم تا عدد نهائی بدست آید.
•• Aspartate + 2-oxoglutarate ..AST.àGlutamate + oxalocetate
•• oxalocetate + NADH2 ....MH..à Malate + NAD
جهت هر دو ترانس آمیناز وجود پیریدوکسال فسفات به عنوان کوفاکتور آنزیمی الزامی میباشد.
روش پیشنهادی فدراسیون بینالمللی شیمی بالینی جهت ترانس آمینازها همراه با اضافه نمودن پیریدوکسال فسفات است ولی در روشهای تجاری روتین این معرف در کیتها تعریف نشده است که به دلیل افزایش جذب نوری پایه در روشها و هزینه تمام شده کیتها میباشد، لذا در این روشها پیریدوکسال فسفات موردنیاز واکنش از سرم بیمار بایستی تأمین گردد و در صورت کمبود این ویتامین در فرد مورد اندازهگیری نتایج منفی کاذب و نرمال کاذب حاصل میگردد.
استاندارد بودن روشهای اندازهگیری ترانس آمینازها و قابلیت اطمینان به جواب آنها دارای اهمیت فراوان است زیرا یکی از معیارهای اصلیتعیین اندیکاسیون درمان در هپاتیت مزمن C افزایش تدریجی و مختصر آلانین ترانس آمیناز میباشد
AST عوامل مداخلهگر در تست
1- همولیز (1% همولیز، افزایش کاذب 22% آنزیم را سبب میشود).
2- تزریق عضلانی اخیر یا ورزش شدید قبل از تست
3- بارداری با کاهش 30 الی 40 درصدی آسپارتات ترانس آمیناز به صورت فیزیولوژیک همراه است.
4- مصرف دارو (اریترومایسین/ ایزونیازید/ متیل دوپا/ مخدرها/قرص ضدبارداری داروهای دارای سمیت کبدی/ ترکیبات دیژیتال/ سالیسیلات/ پروپانولول)
توصیه: بهتر است داروهای تداخل دهنده 12 ساعت قبل از تست قطع شوند؛ اگر داروهای فوق را نمیتوان 12 ساعت قطع نمود بهتر است لیست داروهای افزایش دهنده ترانس آمیناز کبدی جهت اطلاع پزشک ضمیمه جواب گردد.
5- کمبود پیریدوکسین/ بریبری/ اورمی/ حاملگی و کتو اسیدوز دیابتی باعث کاهش سطح آنزیم آسپارتات ترانس آمیناز میگردد.
جهت تست ترانس آمیناز کبدی ناشتا الزامی نیست و نمون خون بایستی بدون استرس و فشار جمعآوری گردد.
ALT عوامل مداخلهگر در تست
1- همولیز (1% همولیز، افزایش کاذب 55% آنزیم را سبب می شود)
2- تزریق عضلانی اخیر
3- مصرف دارو (استامینوفن/ کدئین/ آلوپورینول/ آمپیسیلین/ کاربامازپین/ کلوفیبرات/ متیل دوپا/ ایندو متاسین/ متو ترکسات/ قرص ضد بارداری فنی توئین/ تتراسیکلین/ سالیسیلات/ پروپانولول)
توصیه: اگر داروهای فوق را نمیتوان 12 ساعت قطع نمود بهتر است لیست داروهای افزایش دهنده ترانس آمیناز کبدی جهت اطلاع پزشک ضمیمه جواب گردد.
جهت تست ترانس آمیناز کبدی ناشتا الزامی نیست و نمونه خون بایستی بدون استرس و فشار جمعآوری گردد.
مقادیر مرجع ترانس آمینازهای کبدی
بزرگسال | نوزاد | نوزاد تازه متولد شده | |
40 - 10 U/L | 45 - 13 U/L | ------------------- | ALT SGPT |
40 - 10 U/L | 95 - 25 U/L | 120 - 40 U/L | AST SGOT |
Reference Intervals
transaminase (tietz 2001)
•• When using the new IFCC methods, the AST upper reference limits for adults, calculated as the 97.5 percentile of the reference distribution, are 31U/L for women and 35 U/L for men, respectively.
•• The corresponding ALT upper reference limits are 34 U/L and 45 U/L
مراجع فارسی:
1-بیوشیمی بالینی هنری (دیویدسون 2001)
2- تفسیر بالینی آزمایشهای پزشکی/ دکتر ایوب ابراهیمی 1384
3- بیوشیمی بالینی در تشخیص و درمان بیماریها/ پروفسور زیلوا - مترجم دکتر رهبانی 1374
Reference :
1-clinical diagnosis henry 2007
2- clinical chemistry tietz 2006 (E. book)